作者：中华医学会肿瘤学分会早诊早治学组
文章来源：中华消化外科杂志, 2024, 23(1)
摘要
我国胃癌发病率和病死率均位居世界前列。近年来，虽然早期胃癌治愈率远高于进展期胃癌，但由于早期胃癌症状不典型，诊断率偏低，进展后极大影响胃癌患者的治疗和生存情况。鉴于此，中华医学会肿瘤学分会早诊早治学组制订《胃癌早诊早治中国专家共识（2023版）》（以下简称共识），旨在提高胃癌早期管理水平，改善患者的预后和生存情况。胃癌早期筛查、早期诊断是早期管理的关键，早期筛查包括X线钡剂造影检查、内镜检查、血清学检查及幽门螺杆菌感染检测等，早期诊断包括内镜、病理学及影像学分期诊断。除了传统手术治疗，依据有无淋巴结转移及肿瘤侵犯深度，早期胃癌治疗还包括内镜及术后辅助治疗。术后应行系统肿瘤监测，尽早识别复发和转移。该共识旨在为临床医师、医疗机构和患者提供权威、可靠参考。
一、胃癌的流行病学趋势
胃癌作为全世界常见的一种恶性肿瘤，其不良预后对人类健康构成严重挑战。根据全球癌症发病率和死亡率信息中心的最新统计数据，截至2020年，全世界新增胃癌病例约为108.9万例，死亡病例约为76.9万例。胃癌在男性恶性肿瘤患者中的发病率和病死率均是第4位；在女性恶性肿瘤中的发病率居第7位，病死率居第5位。全世界范围内，胃癌的流行呈现显著的地理和人群分布差异，东亚国家如韩国、日本、我国，与北美、西欧及非洲国家比较，其胃癌的发病率和病死率均呈明显上升趋势。在全世界185个国家中，我国胃癌的发病率和病死率均位居榜首，分别约为43.9%和48.6%。我国肿瘤登记中心最新数据显示：2016年我国新增胃癌发病病例约为39.7万例，其中男性为27.7万，女性为12.0万；胃癌死亡病例约为28.85万例，其中男性为20.02万，女性为8.84万；发病例数和死亡人数均居所有恶性肿瘤第3位。
我国2010―2014年胃癌人群的5年净生存率为35.9%，同期韩国、日本及美国胃癌人群5年净生存率分别为68.9%、60.3%及33.1%，与亚洲发达国家比较，我国的胃癌生存率偏低，这可能源于我国胃癌早期诊断率较低。胃癌预后与诊断和治疗时机密切相关，已有的研究结果显示：进展期胃癌即使经过以手术为主的综合治疗，5年生存率仍<30%。而绝大多数早期胃癌经过根治性治疗后，5年生存率>90%。我国胃癌早期诊断率偏低，极大影响患者的治疗和生存情况。因此，应该重视早期筛查在胃癌防治中的重要性，及时发现早期胃癌并进行有效治疗，可延长患者生存时间并提高其生命质量。
推荐意见1：早期诊断和治疗对提高胃癌患者生存率至关重要，建议提高我国胃癌患者早诊早治水平，以改善患者预后，延长生存时间，提高生命质量（强推荐，证据分级：高级）。
二、胃癌的预防
胃癌的发生机制目前尚未完全阐明，可能由多种因素综合作用共同导致，如遗传、疾病状态、饮食习惯等因素。胃癌的危险因素包括：（1）年龄：我国>45岁人群胃癌发病率明显上升，且随着年龄增长死亡率也随之增加。（2）性别：男性胃癌的发病率和病死率均高于女性。（3）生活、饮食习惯：高盐饮食、吸烟、饮酒、熏制食物摄入过多、水果蔬菜摄入量低。（4）癌前病变：如上皮内瘤变。（5）患有以下疾病：HP感染、慢性萎缩性胃炎、恶性贫血、胃部息肉、家族性腺瘤样息肉病。（6）胃部手术史。（7）家族性胃癌：1个家族中出现聚集性的胃癌发病，通常是由于共同生活环境、饮食习惯或偶然因素引起，而遗传因素在其中也占据重要作用。预防胃癌的关键是通过改变生活习惯、根除HP等措施控制胃癌的危险因素，同时关注高危人群进行早期筛查，以降低患病风险，实现“未病先治”目标。
（一）改善生活、饮食习惯
1.低盐饮食
高盐饮食是诱发胃癌的危险因素之一。（1）高盐饮食直接损伤胃黏膜，减少胃酸分泌，并抑制前列腺素等胃黏膜保护因子合成。（2）盐渍食物中富含的硝酸盐可被细菌转变为亚硝酸盐，亚硝酸盐进一步转化形成的亚硝酸铵具有强致癌性。我国是世界上食盐摄入量较高的国家之一，WHO建议成人每天盐摄入量<5 g，而我国所有年龄段人群平均每天盐摄入量>10 g，高于WHO推荐量的2倍。因此，积极调整高盐饮食习惯对我国胃癌发病的预防尤为关键。在日常餐饮过程中应尽量减少摄入高盐食物，包括腌渍食品、咸口味食品、含盐饮料及含盐调味料等。
2.减少吸烟和酒精摄入
吸烟与胃癌的关系密切。尼古丁等成分可导致胃黏膜下血管收缩和痉挛、造成胃运动功能失调、促进胃酸分泌、抑制前列腺素合成，最终对胃黏膜造成直接损伤。烟草中的假木贼碱、二级胺、二乙胺物质在体内可以合成亚硝酸胺和亚硝基假木贼碱，上述产物均具有较强的致癌性。因此，减少香烟（尼古丁）摄入对胃癌的发生具有保护性作用。
酒精的主要化学成分是乙醇，可损害胃黏膜，削弱其屏障保护作用。同时，乙醇在体内代谢形成的乙醛具有很强的细胞毒性。有荟萃分析研究结果显示：摄入酒精会明显增加患胃癌风险，然而适量的饮酒可能在降低胃癌发病风险方面发挥积极作用。
3.避免烟熏、油炸和烘烤食物
烟熏、油炸和烘烤类食物在制备过程中需要使用食盐腌制，可能会产生硝酸盐产物，同时在烹制过程中会产生大量可能具有致癌作用的多环芳烃化合物。有研究结果显示：过多摄入烟熏、油炸和烘烤食物可能会增加胃癌发病风险。
4.多食用新鲜蔬菜、水果等
新鲜蔬菜、水果、豆制品、牛奶、大蒜、绿茶等的摄入与胃癌发病率呈负相关，有助于预防胃癌的发生。这类食物的胡萝卜素，维生素A、C、E或酚类，具有抑癌作用，可降低胃癌发生风险。我国1项研究结果显示：在日常饮食中增加维生素补剂（维生素C、E和硒）和大蒜补充剂可降低胃癌发生风险及胃癌病死率。
（二）根除HP
HP感染是1种感染性疾病，我国目前的感染率>50%。HP感染的患者多数无症状，但通常存在慢性活动性胃炎，且与无感染者相比，患胃黏膜萎缩和肠化生的概率更高。HP感染，除使用主动干预措施进行治疗外，大多很难自愈。HP感染和胃癌的发生关系密切，我国完成的大规模、前瞻性研究结果显示：在胃癌高发地区，HP根除治疗可明显降低该地区胃癌发生率及病死率。胃黏膜的炎症反应可在HP根除后得到改善，进而阻止或延缓胃黏膜萎缩、肠化生，甚至逆转萎缩病变。在胃萎缩或肠化生发生前根除HP，可降低胃癌发生风险。对于已经出现胃黏膜萎缩或肠化生患者，根除HP可延缓其进展，降低胃癌发生风险。另有研究结果显示：对于早期胃癌内镜黏膜下剥离术（endoscopic submuco-sal dissection，ESD）切除后出现的异时性胃癌，根除HP同样可以降低发病风险。因此，HP作为胃癌发生的1项可控危险因素，应给予高度关注和积极干预，以降低胃癌的发病风险。
（三）高危人群早期筛查
依据胃癌发病危险因素及流行病学调查结果确定我国胃癌筛查目标人群，>45岁符合以下任意1项者，建议接受胃癌筛查：（1）居住在胃癌高发地区。（2）HP感染。（3）既往患有慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、手术后残胃、肥厚性胃炎、恶性贫血等胃的癌前疾病。（4）胃癌患者的一级亲属。（5）存在胃癌其他风险因素，如摄入高盐、腌制饮食、吸烟、重度饮酒等。
（四）加强防癌科普教育
加强对胃癌相关知识的宣传以及早期诊断和治疗必要性的科普教育，能够提高居民对胃癌的警惕性，并增强其对胃癌筛查的认识，使其了解胃癌患病高危人群并接受胃癌筛查，有助于及早发现胃癌并进行早期治疗，从而提升患者的生存率和生命质量。同时，胃癌发生与饮食习惯、生活环境等相关，通过对居民进行健康生活方式的教育，促其养成良好的生活习惯，有助于胃癌的预防。
（五）家族性胃癌预防
约30%家族性胃癌（familial gastric cancer，FGC）具有E-钙黏蛋白1型基因（E-Cadherin，CDH1）等位基因突变。遗传性胃癌（hereditary gastric cancer，HGC）为常染色体显性遗传病或遗传肿瘤综合征，涉及CDH1等位基因突变或多个错配修复基因变异，也属于FGC的范畴。HGC根据Lauren分型又可分为遗传性弥漫型胃癌（hereditary diffuse gastric cancer，HDGC）和遗传性肠型胃癌，以前者较为常见。对于确诊HDGC的家庭成员，应加强定期检查，并在18~20岁开始进行基因检测，对家族中的直系3代成员进行普查，特别是对于CDH1基因突变的阳性携带者，其在80岁前发生HDGC的概率>80%。国际上对于CDH1突变阳性HDGC患者，推荐行预防性全胃切除手术。但国内尚无该手术的相关报道，其手术指征仍不确定，最佳手术时机及手术方式亦不明确，伦理问题亟待解决。
推荐意见2：胃癌的预防包括改善生活饮食习惯、根除HP、早期筛查高危人群、加强防癌科普教育，并针对FGC进行家庭成员的定期检查和基因检测（强推荐，证据分级：中级）。
三、早期筛查与早期诊断的方法和步骤
（一）早期筛查与早期诊断方法
胃癌的筛查方法主要包括：X线钡剂造影检查、内镜检查、血清学检查及HP感染检测。
1.X线钡剂造影检查
已有的研究结果显示：X线钡剂造影检查可明显降低肿瘤患者病死率，胃癌检查中应行X线钡剂造影检查。但与内镜检查比较，由于上消化道X线钡剂造影检查有放射性且阳性率较低，因此，胃癌筛查时需谨慎应用。
2.内镜筛查
胃镜及活组织病理学检查目前被视为诊断胃癌的金标准，但其费用相对较高、受限于设备和医师技术造成患者不适，因此，该技术的接受程度较低。普通内镜对早期胃癌的发现依赖于检查者的操作经验和电子、化学染色及放大内镜设备。同时，其缺点还包括假阳性和过度诊断，以及由于治疗前咽部麻醉引起的休克、穿孔、出血等突发事件。
早期胃癌行内镜检查可更详细、全面观察胃黏膜，在常规白光内镜检查的基础上，仔细检查局部黏膜颜色、表面结构等特征，以判断是否存在可疑病变。应用各医学中心的设备，开展如色素内镜、放大内镜、共聚焦激光显微内镜、电子染色内镜等技术，并依赖操作者经验，可以显著提高早期胃癌检出率，同时可提供相关组织病理学、浸润深度和范围等信息。
3.血清学筛查
胃蛋白酶原（pepsinogen，PG）是胃蛋白酶的无活性前体，可分为PGⅠ和PGⅡ 2种亚型，可反映胃体和胃窦黏膜的外分泌功能。当胃黏膜出现萎缩时，血清PGⅠ的水平及PGⅠ与PGⅡ比值（pep-sinogen ratio，PGR）可能会降低，可用于无症状健康人群的胃癌筛查。
胃泌素-17（gastrin-17，G-17）是1种反映胃窦内分泌功能的重要敏感指标，是胃窦G细胞合成和分泌的酰胺化胃泌素。其可提示胃窦黏膜萎缩或异常增殖状况。有研究结果显示：血清G-17水平升高可提示胃癌发生。
目前常用的肿瘤标志物，如CEA、CA19-9、CA72-4、CA125、CA242等，在进展期胃癌中阳性检出率仅为20%~30%，早期胃癌中阳性率<10%，因此，不推荐作为胃癌筛查的指标。血清胃癌相关抗原（monoclonal gastric cancer 7 antigen，MG7-Ag）是我国自主研发的1种胃癌肿瘤标志物，其在正常胃黏膜不表达，在胃癌前疾病、胃癌前病变、胃癌中阳性率分别为40.5%、61.0%、94.0%。MG7-Ag虽然作为胃癌诊断标志物的灵敏度与特异度均较高，但在早期胃癌筛查方面的应用价值需进一步研究证实。《中国胃癌筛查与早诊早治指南（2022，北京）》指出：PG、G-17、MG7-Ag和血清HP抗原（helicobacter pylori antigen，Hp-Ag）等联合检测，配合评分系统或有利于胃癌的精准筛查。
4.HP感染检测
人类胃癌第Ⅰ类致癌因素被认定是HP感染，尤其对于肠型胃癌的发生。尽管尚未明确证实检测HP感染有助于降低胃癌死亡风险，但HP感染状态仍是早期胃癌必要的筛查指标之一。
（1）血清HP抗体检测：胃黏膜严重萎缩患者，可能存在胃黏膜HP菌量减少等干扰因素，可使其他方法检测假阴性率较高，血清学检测不受该因素影响。血清学可同时对HP、PG、G-17进行检测，从而更适用于胃癌筛查。
（2）尿素呼气试验（urea breath test，UBT）：是临床应用最广泛的一种非侵入性检测方法，包括13C-UBT和14C-UBT，具有较高准确性、操作便捷及不受HP在胃内分布影响等优势。对于部分HP抗体阳性者，但又无法确定是否有HP感染时，UBT是有效的附加检测手段。
（3）粪便抗原检测：HP随着胃黏膜上皮每3 d更新1次，其代谢产物及死菌体等作为非特异性抗原，随着粪便被排出体外。HP粪便抗原检测包括单克隆抗体和多克隆抗体，酶免疫分析法和免疫色谱法。HP粪便抗原检测样本获取和储存相对便捷，更适用于儿童、老人等不能配合完成UBT的患者。
5.其他
近年来，二代测序技术的临床应用范围越来越广泛，主要包括靶向测序、全基因组测序、全外显子测序等。1项循环游离基因组谱临床研究发现：甲基化检测较碱基突变和基因片段拷贝数变异能更准确地用于筛选。该研究对近3 000万个甲基化位点进行研究，筛选出泛癌靶向甲基化检测位点，并对2 823例恶性肿瘤患者和1 254例健康人群进行靶向甲基化检测，结果显示：泛癌早筛可检测胃癌、结直肠癌、食管癌、肝癌、肺癌等50多种恶性肿瘤，Ⅰ~Ⅲ期恶性肿瘤诊断的灵敏度约为40.74%；对单种恶性肿瘤，如Ⅰ~Ⅲ期胃癌诊断的灵敏度约为67.6%，在检测结果为阳性的样本中提供了原发肿瘤的高精度定位预测。《胃癌高通量测序临床应用中国专家共识》推荐对有遗传性胃癌或家族中存在胃癌病史个体，使用二代测序技术进行遗传性肿瘤相关基因全面筛查。随着液体活检技术的快速发展，基于循环肿瘤细胞（circulating tumor cell，CTCs）、循环肿瘤DNA（circulating tumor DNA，ctDNA）、循环游离DNA（circulating free DNA，cfDNA）和外泌体的二代测序技术为早期胃癌的筛查和诊断开辟新途径。已有的研究结果显示：胃癌患者血浆样本中甲基化的RNF180及Septin9含量特征性增高。Cao等在1项用Septin9和RNF180联合诊断早期胃癌的研究中证明：该检测的诊断灵敏度远高于传统肿瘤标志物，且假阳性率<15%，有助于早期胃癌的及时发现。
推荐意见3：（1）上消化道X线钡剂造影检查有放射性且阳性率较低，胃癌筛查时需谨慎应用（强推荐，证据分级：低级）。
（2）建议将胃镜及液体活检作为早期胃癌筛查手段（强推荐，证据分级：低级）。
（3）PGⅠ、PGⅡ、PGR、G-17可用于无症状健康人群的胃癌筛查，但不建议单独应用。目前常用的肿瘤标志物，如血清CEA、CA19-9等，在早期胃癌筛查中的阳性率较低，不推荐作为胃癌筛查的指标。MG7-Ag作为胃癌的诊断标志物虽然灵敏度与特异度均较高，但在早期胃癌筛查方面的应用价值须进一步研究证实。PG、G-17、MG7-Ag和血清Hp-Ag等联合检测，配合评分系统或有利于胃癌的精准筛查（强推荐，证据分级：极低级）。
